白银市中西医结合医院打击欺诈骗取医保基金回头看承诺书
承 诺 书
一、自觉遵守国家法律和行业法规，认真执行医疗保障的有关政策规定。
二、按照方便群众、合理控制医疗服务成本、提高医疗服务质量、保障参保人员身体健康的原则，接诊治疗参保患者。
三、使用自费药品，必须征得患者本人或亲属同意并签署知情同意书。
四、认真执行公示制度。在显著位置悬挂医保政策宣传栏与公示栏，公布参保患者就诊报销流程、服务项目、收费标准，公布常用药品价格，公布投诉、举报电话号码。
五、自觉接受各级医保管理部门的检查，配合相关工作，按要求如实提供相关资料。
六、认真核对就诊患者有效身份证件，对其参保身份进行确认与登记。若患者证件不全，在患者住院期问告知其补齐证件。
七、坚决防范和杜绝下列违反医保制度的行为：
1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。
2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。
3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。
4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务的。
5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。
6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
7、组织或者协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。
9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。
10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。
11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。
13、使用虚假医疗费票据报销的。
14、其他违反医保相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
以上各项承诺，本定点医疗机构自愿遵守，严格执行，并欢迎广大患者和社会各界人士监督。如果出现违反承诺的事件，自愿接受按有关规定、协议所做的处罚、处理。
白银市中西医结合医院
法定代表人（签名)：
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